急性白血病的完整治疗包括几个阶段？

急性白血病包括急性髓系白血病（简称“急髓”）和急性淋巴细胞白血病（简称“急淋”），急性白血病的治疗不同于普通疾病的治疗，它需要一个漫长的过程，经历不同的治疗阶段，每个阶段要采用不同的治疗方案，达成不同的阶段目标，最终实现疾病的治愈。下面我们就急性白血病的各个治疗阶段详细介绍如下。

★ 诱导治疗的目的：

第一阶段诱导治疗的目的是尽快将患者体内的白血病细胞杀灭，恢复骨髓生产健康血细胞的能力，使健康的血细胞水平恢复至正常或接近正常，最终实现疾病的“完全缓解”^1,2,3。

“治疗后没有白血病迹象”的标准是什么？

没有白血病迹象的标准与所使用的检测手段密切相关。以往白血病的诊断和评估主要是通过显微镜检查看到的骨髓中的原始细胞计数及细胞形态的改变来判断是否有白血病迹象。随着白血病检测手段的不断丰富，目前则是通过更敏感的检测方法测定“微小残留病（MRD）”。

所谓微小残留病（MRD）是患者获得形态学完全缓解后，体内残留的、通过血液或骨髓常规形态学检查不能检测到的少量白血病细胞，这些残留的白血病细胞需要通过更敏感的监测方法才能被发现，这些检测方法包括染色体核型、实时定量聚合酶链反应（RQ-PCR，简称PCR）、荧光原位杂交（FISH）、二代基因测序（NGS）等⁴。

● 如果MRD阳性，说明患者虽然达到了形态学缓解，但在细胞遗传学水平或分子学水平上没有完全缓解，也就是“仍然有白血病迹象”；

● 如果MRD阴性，说明患者在细胞遗传学水平或分子学水平上“没有了白血病迹象”，实现了完全缓解。

★ 诱导治疗的方法：

对于年轻且身体健康状况良好的初治急性白血病患者，一般使用足量强化的联合化疗方案，以达到尽快杀灭白血病细胞、实现疾病完全缓解。具体采用哪些药物联合化疗，医生会根据病人的疾病类型和亚型以及病人的身体情况进行选择。对于费城染色体阳性的急淋患者，在强化化疗的同时，可能还要服用靶向药物酪氨酸激酶抑制剂（TKI）来帮助实现疾病缓解^5,6。

对于年老且存在重要脏器功能损伤、体能较差的患者，医生会采用低强度化疗联合靶向药物的方案来减少治疗毒性，使患者能够耐受治疗。这也是为什么在诱导治疗前，医生会对每个病人进行详细检查和评估，目的就是明确疾病类型、了解病人的身体健康状况，以指导采用何种治疗^5,6。

★ 诱导治疗的时间和疗程：

诱导治疗的时间和疗程取决于患者的疾病类型和对治疗的反应。对于急髓患者，常规诱导化疗用药7天就结束了，之后进入恢复期；对于急淋患者，通常以长疗程方案进行诱导治疗，疗程一般在28天左右^5,6。

一般在诱导治疗后第21-28天评估治疗反应，评估内容包括骨髓形态学检查、MRD水平等^5,6。

经过1个疗程的诱导化疗如果达到完全缓解，则可以进入第二阶段的巩固治疗；如果没有达到完全缓解，还需要再重复进行一轮诱导治疗，大多数患者经过1-2轮诱导治疗可以实现完全缓解，从而可以顺利进入第二阶段的巩固治疗。

诱导治疗达到“完全缓解”后，即使MRD阴性的情况下，病人体内也还会有一定量的白血病细胞残留，此时若不乘胜追击，这些残留的白血病细胞还会“死灰复燃”，疾病会很快复发。因此诱导治疗缓解后，需要进行第二阶段的治疗，即巩固治疗。

★ 巩固治疗的目的：

巩固治疗的目的是为了巩固诱导治疗的“战果”，进一步杀死诱导后体内残留的白血病细胞，实现治愈疾病的目的。

需要注意的是，为了减少复发、提高生存率，诱导治疗完全缓解后，要尽快开始缓解后的巩固治疗(诱导缓解治疗和缓解后治疗不要有过长的间歇期)^5,6。

★ 巩固治疗的方法：

巩固治疗包括三种治疗方法：化疗药物巩固、异基因造血干细胞移植和自体造血干细胞移植^5,6。具体选择何种方法进行巩固治疗，主要基于患者的疾病类型、疾病复发的风险程度和对治疗的反应（是否有MRD）。

● 对于复发风险高，或虽然复发风险低但MRD阳性的患者，异基因造血干细胞移植是首选方案；对于复发风险较低且MRD阴性的患者，多选择化疗药物巩固或自体移植。

● 对于成人急淋患者，诱导缓解后都建议尽快移植；而对于儿童急淋患者来说，因为移植的疗效并不优于化疗，所以绝大部分儿童急淋患者都选择化疗，只有少数危险程度非常高的儿童急淋患者选择移植。

很多患者会关心自己是否需要异基因造血干细胞移植，医生在帮助患者选择巩固治疗方法时，除了考虑患者的疾病类型、复发的风险程度和微小残留病情况外，还会考虑患者的年龄、身体和精神状况、供者可用性、配型情况，以及患者和家属的治疗意愿等多种因素作出决策。

★ 化疗药物巩固治疗的时间和疗程：

对于年轻且身体健康状况良好的患者，可以采用更强化的巩固治疗方案和更长的疗程。对于年老且身体健康状况较差的患者，可以降低化疗强度和减少化疗疗程，但要加用靶向药物持续治疗来增强疗效。一般至少要巩固4-6个疗程（每个疗程大概1个月的时间）。巩固治疗期间如果多次检查MRD阴性，可以进入第三阶段的维持治疗^5,6。

★ 异基因和自体造血干细胞移植的过程：

异基因或自体造血干细胞移植前通常也要进行2-4个疗程的巩固治疗，以最大限度清除体内的白血病细胞，获得最佳移植效果^5,6。

但是现在有证据显示，对于准备接受异基因移植的患者，诱导缓解后如果MRD阴性，可以不用巩固治疗而直接移植，这样可以减少化疗的治疗毒性而不影响移植疗效⁷。

急淋患者需要常规维持治疗。对于急髓患者来说，视复发风险或异基因移植后的造血重建状态，可以选择合适的靶向药物维持治疗，复发风险低的急髓患者可以不用维持治疗。

★ 维持治疗的目的：

与巩固治疗的目的一样，维持治疗也是为了维持完全缓解状态，防止白血病细胞死灰复燃，防止复发。

★ 维持治疗的方法和持续时间：

● 急淋患者强调维持治疗，在完成巩固化疗后或完成造血干细胞移植后，一般采用口服化疗药物，维持至完全缓解后至少2年。对于费城染色体阳性的急淋患者，在化疗同时可加用靶向药物酪氨酸激酶抑制剂（TKI）治疗⁶。

● 对于急髓患者，既往在完成巩固化疗或完成造血干细胞移植后，不用再进行维持治疗。近年随着新型靶向治疗药物的出现，由于靶向药物的毒副作用低，有利于提高患者对于维持治疗药物的耐受程度，对于复发风险高、不能耐受强化诱导和巩固治疗的老年患者及MRD+的患者，在完成巩固化疗或完成造血干细胞移植后，可以考虑使用靶向药物维持治疗以降低复发风险。FLT3-ITD 阳性患者可以选择 FLT3 抑制剂进行维持治疗，其他患者可以选择去甲基化药物维持治疗，维持治疗时间没有特定要求，医生会根据患者病情给予指导⁵。

参考文献

1.AA·MDS International Foundation. Your Guide to Understanding AML 2018.

2.NCCN Gideline for Patients. Acute Myeloid Leukemia. 2020.

3.NCCN Gideline for Patients. Acute Lymphoblastic Leukemia. 2021.

4.常英军, 等. 临床检验杂志. 2019;37(11):810-814

5.中华医学会血液学分会白血病淋巴瘤学组. 中华血液学杂志. 2021;42(8):617-623

6.中国抗癌协会血液肿瘤专业委员会. 中华血液学杂志. 2021;42(9):705-716

7.张益敏, 等. 中华血液学杂志. 2020;41(1):16-22

END

阅读全文