“医生，我不是胃食管反流吗，为什么要做手术？”“食管裂孔疝是什么来的？能不能微创？”……

许多出现烧心、吞咽困难、吞咽痛就诊时发现食管裂孔疝的病友们都会问以上类似的问题，不管自己病情具体如何，只要医生说做的是“微创手术”，病人就安心了。今天我就跟大家一起了解一下“食管裂孔疝”。

在进入主题之前，我们要先了解“膈肌”“食管裂孔”等基本解剖结构。

膈肌，为人体胸腔（内含食管、气管、肺、心等脏器）和腹腔（内含胃、小肠、大肠、肝、肾、脾等脏器）之间分隔的一层扁平肌肉。膈肌上有一个裂孔，为食管裂孔，有食管和神经通过此孔。正常情况下，食管穿过膈肌上的食管裂孔进入腹腔连接胃腔，食管裂孔刚好可容纳食管通过。

当食管裂孔过大或腹腔内压力大于胸腔，将导致胃或其他的腹腔脏器进入胸腔内，形成食管裂孔疝。

常见病因包括食管先天发育不全、食管裂孔处肌肉萎缩、肌张力减弱、长期腹腔压力增高（妊娠、腹水、慢性咳嗽、习惯性便秘等）、腹部术后（贲门部、胃上部手术）、创伤等因素^[1]。

图1 胃形态和分部^[2]

Ⅰ型：最为常见，即滑动型裂孔疝，表现为贲门部上移疝入胸腔，若贲门疝入胸腔超过3cm，可出现反流性食管炎；

Ⅱ型：即食管旁裂孔疝，占裂孔疝5-20%，表现为贲门保持正常位置，胃底部经食管裂孔疝入胸腔内食管旁，一般无反流性食管炎；

Ⅲ型：即混合型裂孔旁疝，占裂孔疝5%，表现为食管旁裂孔疝且贲门部上移进入胸腔，是Ⅰ型和Ⅱ型裂孔疝的混合；

Ⅳ型：即巨大型食管裂孔疝，其特点是除了胃外还疝入腹内其他脏器。

图2

图中1为正常食管胃位置，2为Ⅰ型裂孔疝，3为Ⅱ型裂孔疝，4为混合型裂孔旁疝，5多器管型食管裂孔旁疝

除了一些先天性的患者外，大部分的食管裂孔疝见于中老年患者。Ⅰ、Ⅱ型食管裂孔疝患者早期可以没有症状或进食后饱胀轻微不适，多可自行缓解，故不引起患者的重视。

随着病程的延长，疝逐渐增大后会引起比较明显的胃食管返流（包括胸骨后疼痛、烧心、反酸、嗳气、上腹部饱胀感，可向颈、肩背部放射，平卧、弯腰、饮酒或进食酸性食物诱发加重，站立、嗳气后可缓解）、疝囊压迫症状（疝囊较大时可压迫心、肺、气管、食管，出现胸闷、咳嗽、气急、紫绀、进食停滞感或吞咽困难）。当食管裂孔疝出现严重反流性食管炎时，药物治疗往往难以控制症状，反复胃酸的刺激，还会增加食道癌的发生率。当Ⅱ、Ⅲ型疝发生嵌顿时会导致疝内容物的坏死，出现食管梗阻、胸痛加重、腹痛、呕血、黑便、消化道穿孔等严重的并发症。

病因预防侧重于避免腹压增高的因素，如：肥胖者需减肥；老年慢性咳嗽者应积极治疗；习惯性便秘，应注意饮食调节并配合用药，保持大便顺畅；有腹水者，积极病因治疗；年轻人避免长期束腰。

x线平片、钡餐检查等检查手段可作为首选检查，反流症状明显者宜做内镜检查，确诊后要及早治疗。那是不是所有的食管裂孔疝都需要手术治疗呢？哪种情况内科保守治疗？ 

①内科治疗

无症状的Ⅰ型裂孔疝无需任何治疗，有症状者95%以上采用内科保守治疗后症状可缓解，内科保守治疗包括以下措施：

②手术治疗

美国胃肠内镜外科医师协会指南明确规定手术适应症^[4]。

伴有严重反流症状且长期内科治疗无效的Ⅰ型滑动性食管裂孔疝以及所有Ⅱ型和Ⅲ型裂孔疝均是腹腔镜手术的适应证^[5]。

目前，腹腔镜下食管裂孔疝修补和胃底折叠术^[6]，已成为治疗食管裂孔疝的首选术式。

参考文献

[1] 吴凯锴, 杨福全, 食管裂孔疝诊治进展[J], 中国实用外科杂志, 2012, 32(06), 496-498

[2] 武煜明, 系统解剖学, 北京, 中国中医药出版社, 2015, 339页

[3] Kavic S M, Segan R D, George I M, et al, Classification of hiatal hernias using dynamic three-dimensional reconstruction[J], Surg Innov, 2006, 13(1): 49-52

[4] Kohn G P, Price R R, DeMeester S R, et al, Guidelines for the management of hiatal hernia[J], Surg Endosc, 2013, 27(12): 4409-4428

[5] 朱江帆, 普通外科内镜手术学, 济南, 山东科学技术出版社, 2001, 413

[6] 蔡秀军, 郑雪咏, 腹腔镜食管裂孔疝修补、胃底折叠术的综合评价[J], 中华外科杂志, 2006(01), 7-9