风湿免疫病引发的肾脏危害


风湿免疫病是一类侵犯多种组织、多种器官和多系统的自身免疫性疾病。患者关节、骨骼、肌肉、血管及有关软组织常常受到侵犯,程度不同的免疫炎症反应,导致组织和器官损伤,影响其正常功能。肾脏作为人体重要的排泄器官,也常常受到牵连,临床工作中,风湿免疫病引起的肾损伤不容忽视。


我国慢性肾脏病总体患病率为10.8%,我国成人慢性肾脏病患者占全球19%,居全球第一。慢性肾脏病不仅发病率居高不下,而且死亡率也高,预计到2040年,由慢性肾脏病导致的死因将从现在的第16位上升到第5位,成为全球第五大死亡原因之一。


伴随着慢性肾脏病的高发病率、高死亡率,最大的问题在于普通民众对此的知晓率不足5%,患者的许多肾脏问题未能得到及时的发现,导致严重影响患者的预后。




从发病机制上来看,许多风湿免疫病和肾炎都是由于免疫功能紊乱引起,由此决定了肾脏是风湿免疫病的靶器官,常引起蛋白尿和血尿,临床表现为尿面泡沫增多和尿色发红,有的患者合并高血压。部分患者首诊甚至可能是肾脏科,通过相关免疫检查最后明确是风湿病。例如系统性红斑狼疮如行肾穿刺活检100%有肾损伤,在临床发病时,有些患者症状不典型,没有颜面红斑和皮疹,而是表现为蛋白尿,在肾内科就诊检查,最后发现是继发性肾脏病,其基础病是红斑狼疮和狼疮性肾炎。此外,狼疮性肾炎也是也是引起尿毒症的重要病因,患者常需要靠肾脏替代治疗如透析来维持生命。


其二,从风湿免疫病的治疗来看,大部分药物主要从肾脏排泄,由于许多风湿病如类风关患者关节疼痛,为缓解疼痛,非甾体消炎镇痛药应用十分频繁,有的患者甚至常年应用,如这类药物累积应用到一定程度,会引起镇痛剂肾病,表现为蛋白尿和浮肿,严重时由于影响到肾脏灌注,导致肾功能异常的发生。此外,应用免疫抑制剂或生物制剂治疗风湿免疫病时,部分药物如环磷酰胺等也有一定的肾毒性,故药物的肾毒性不容忽视。


药物影响或是最大罪魁祸首


RA疾病合并肾损害主要包括以下两种情况:一种是类风湿关节炎的原发性肾损害、血管炎、继发性肾淀粉样变。另外一种占例更高,即药源性影响,如非甾体抗炎药物(NSAIDs)和改善病情抗风湿药物(DMARDs)的使用,全身性炎症控制不良也会导致系膜增生性肾小球肾炎(GN)或继发性淀粉样变。


考虑到NSAIDs对肾脏、胃肠道和心血管的不良影响,它对RA的治疗的应该摆放在辅助治疗的位置,患者应该按需使用,对于已经有肾功能不全的患者来说,应该慎用NSAIDs。


有研究数据显示,大约30%接受甲氨蝶呤治疗的RA合并肾功能障碍患者出现毒性事件,羟氯喹的使用对甲氨喋呤相关的毒性发展具有保护作用。在RA合并终末期肾病的情况下,使用除羟氯喹和生物制剂以外的DMARDs治疗RA似乎很少见。


有研究表示,由于RA和肾脏疾病发病率高,两种疾病发生往往重合,抗风湿药的肾毒性、慢性炎症过程导致的继发性肾脏疾病、RA疾病本身累及肾脏部位应作鉴别诊断。


不止本文中提到的痛风和RA,许多风湿病,例如:系统性红斑狼疮、干燥综合征、系统性硬化症、重叠综合征、多发性肌炎和皮肌炎等都可能合并肾损伤。在治疗原发病的同时不仅要注意观察患者有无肾损伤,也要注意随访肾功能,避免因为药物造成新的肾损伤和加重原有的肾损伤。


总之,临床工作中,风湿免疫病引起的肾损伤并不少见。在发病环节和治疗过程中肾损伤都可能发生。为此,对风湿免疫病患者需要常规行尿常规和肾功能检查,必要时还需要行肾穿刺明确病理类型,指导临床用药,改善预后。广大风湿免疫疾病患者自身要引起重视,注意有无肾脏损伤的苗头,如浮肿、尿泡沫多、尿液颜色异常、食纳差和高血压等等,要及时到告诉主诊医生或到肾内科就诊,做到早期发现、早期治疗,避免延误病情。


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