【口腔科普】如何才是“微创拔牙”！

“如何”才是“微创拔牙”

微创的概念最早由 Payne 等于 20 世纪末提出，如今已经被广泛接受并逐渐发展为微创医学（minimally invasive medicine）。

口腔外科拔牙是一门古老的外科手术，历经千年，发展缓慢。传统拔牙是以锤、劈、敲等方式进行。

近年来，随着口腔外科微创理念的不断发展，牙拔除技术和器械的不断革新， “微创拔牙术” 越来越为广大口腔医师和患者所接受，并在口腔领域迅速发展，正在逐步取代传统拔牙术，成为口腔外科拔牙术的主流和未来发展方向。

关于 “微创拔牙” 的优点及相关器械在国内外已有较多报道。现从微创拔牙定义、关键环节和操作技巧方面作一综述。

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微创“拔牙”的概念

“传统的拔牙” 方法利用牙钳、骨凿、骨锤等器械增隙、去骨和分牙。 “微创拔牙” 是古老拔牙术的一次重要技术革新，更体现了人文主义关怀和“以患者为中心”的现代医学理念。微创拔牙（minimally invasive tooth extrdCtion）目前在国内外教科书上均无确切描述，从学术角度上命名为 “微创拔牙” 尚值得商榷。

“微创拔牙”的理念是在拔牙操作过程中，采用“微创”化的拔牙器械，运用微创的手术技巧，使拔牙过程对患者产生的生理、心理影响和创伤最小拔牙全程减少手术对软硬组织的损伤、减少去骨量、缩短手术时问、避免传统敲击而造成的患者恐惧早在 1958 年，Kilpatrick 首次用涡轮机拔除阻生齿，减少了传统敲击的冲击力，减小了患者的恐惧。

以后有学者尝试采用种植机、超声骨刀等设备拔牙，但均因切割效率低、成本高使其应用受到限制。

在 20 世纪 90 年代，国外率先将外科动力系统用于牙齿拔除，解决了骨凿拔牙创伤大、涡轮机拔牙产生皮下气肿以及种植机效率低等等问题，并于 2008 年引入我国并逐渐推广应用。

研究发现与传统的凿骨劈冠法相比，用手术钻针拔牙的手术时间明显缩短，术中及术后并发症（干槽症、张口受限、颞下颌关节疼痛等）明显减少。

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微创“拔牙”技术的关键环节

微创拔牙使用微创拔牙器械，切开翻瓣将埋伏牙转变为暴露牙，通过牙齿内的切割和分根，将多根牙转变为单根牙，从而实现拔牙微创的目的。下面对微创拔牙的关键环节及技巧进行讨论。

1．难度预判：拔牙前了解需拔除患牙情况及其与邻牙、周围组织的关系术前影像学检查了解牙齿形态、结构及其与周围重要解剖结构，如上颌窦、下颌神经管等的位置关系。术前与患者及家属交代拔牙过程及术中、术后的相关事项，以缓解患者的紧张、恐惧心理，取得其信任与配合。对于高度紧张或牙科恐惧症患者，术前可用镇痛、镇静等措施，以达到心理和精神的微创。周宏志等对下颌阻生第三磨牙提出一套新预判方法，为临床拔牙手术提供参考。

2．切口的选择、没计与翻瓣：根据手术难度将患牙分为普通牙、复杂牙、部分萌出阻生牙、埋伏牙或牙根、普通牙和复杂牙不需设计手术切口，仅分离牙龈附着即可。大多数的部分萌出阻生牙和埋伏牙需设计手术切口，以获得良好的手术入路和操作视野，便于去骨显露牙齿和分割牙齿。

软组织翻瓣一般有两种方法，其一沿第一磨牙颊侧龈缘向后切开磨牙后区的封套式翻瓣，其二为第二磨牙颊侧垂直切口 + 磨牙后区纵行切口的三角式翻瓣。

以最常见的下颌埋伏第三磨牙为例，组织瓣及切口设计可采用第二磨牙远中及其颊侧龈沟内切口、翻瓣。设计切口应注意其部位、长度和方向，切口自第二磨牙远中龈缘正中与远中颊面轴角之间约 145°斜向外后方；切口长度 1 cm，以翻瓣后暴露阻生牙殆面、部分颊侧及远中骨面为宜，切口深达骨面，全层切开黏骨膜，翻瓣自近中开始，沿骨面翻起，不超过外斜嵴，避免出血和术后肿胀若仍显露不够充分可沿第二磨牙颊侧牙龈龈沟向前切开该组织瓣可提供良好的手术视野，还可避免损伤舌神经，义有组织复位容易和易于缝合的特点。

Karaca 等采用封套式翻瓣，术后肿胀少，但手术视野暴露不如三角瓣，最终牙周组织的恢复并无明显差别，一般在充分暴露的情况下，优先选择封套式翻瓣。

3．去骨与增隙：去骨本身违反微创的原则，许多情况下如完全骨埋伏牙）却不可避免。目的在于显露牙齿变埋伏牙为暴露牙，增隙并解除拔牙时的骨阻力。

为暴露牙冠的最大周径，去骨部位和范围一般包括全部颌面和部分烦侧、远中的牙槽骨质。为保持牙槽骨高度和减少去骨量，在去除颊侧及远中牙槽骨时应采用沟槽式去骨，即在患牙的颊侧和远中骨壁紧贴患牙磨出深的沟槽，仅将与患牙紧贴的部分牙槽骨去除，既显露牙冠，又能增隙。

沟槽深度应达牙颈部以下，约为根长的 1/3 至 1/2，不宜过深，避免损伤深面的下颌管及卜颌窦等重要解剖结构；宽约 2 mm 既可容纳牙挺义不导致牙挺失去支点而在沟槽内打转；方向应与牙体、牙根的长轴平行。舌侧以及近中牙槽骨不能去除，以免损伤舌神经、邻牙及牙周骨质去骨增隙的方法可减小使用根尖挺插入时的压力及敲击时的震动，同时避免了根尖挺使用时存在力量不易控制的肓目性，去骨增隙目的性强，可控性好，以沟槽式方法去骨可最大限度保存颊侧牙槽嵴高度及减小去骨量，降低了牙槽骨损伤的风险，利于牙槽嵴的保存。

4．分牙：目的是减小患牙牙冠和（或）根部骨阻力或解除邻牙的阻力，可包括截冠、分根以及在患牙牙体组织内任意分块切割。适用于各种复杂牙、埋伏牙，尤其是患牙有两根以上、根分叉较大而难以拔除的牙齿：

从牙冠颊侧正巾向舌侧纵向切割，钻针方向与牙长轴一致，深度达根分叉以下，将牙齿分成近、远中两部分二操作时注意切割勿过深，以免损伤根方的重要解剖结构，如下颌神经管、上颌窦等，切割时裂隙宽度与增隙相同，约 1-2 mm，尤其注意向舌侧切割至整个牙冠颊舌径的 3/4 左右，舌侧牙体组织预留 1 mm 左右不切开，这样既可以避免损伤舌侧的舌神经和下方的下齿槽神经管，也提高了切割效率。

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不同类型牙齿“微创拔除”的技巧

患牙的形态、大小、部位及与周围结构关系各异，拔牙难度和风险也差别较大，不同类型牙齿微创拔除的技巧也不尽相同。

1．普通牙：常见于松动牙、单根牙、前磨牙、根已分离的磨牙残根等。其特点是邻牙阻力小，阻力主要来自牙周韧带或根部牙槽骨。此类牙齿微创拔除的要领在于：使用精、细、薄的微创拔牙器械；采用微力；改变拔牙时的颊舌向摇动力为垂直向牵引力。通过微创拔牙刀使用持续而轻巧的楔力和轻微的旋转力，可切断牙周韧带并同时挤压牙槽骨增隙，然后用拔牙钳使用微力即可将牙齿拔出。

2．复杂牙：与骨质粘连的牙、残冠、残根，弯根、肥大根以及多根牙属于复杂牙。复杂牙的拔除阻力主要来自于根部牙槽骨。此类牙齿微创拔除的要领为分根、增隙。使用外科号用切割手机和钻针，通过分根变多根牙为单根牙，通过增隙变粘连牙为普通牙。

多根牙的拔除，如各类磨牙，常需根据其牙根情况分根，将多根牙分成单根后，再按单根牙的微创拔牙方法分别拔除。对粘连的残冠、残根，可在患牙牙槽骨较厚的颊侧紧贴牙根磨出 1 mm 间隙，宽度与患牙牙根相当，深度应达根长 2／3，将微创牙挺插人间隙，轻轻挺松患牙（根）后拔除。此外，还可对牙根进一步分割，即沿单个牙根的中央从胎面向根方，将牙根再次分割成两半后拔除，此方法无需去骨，仅在牙体组织中进行操作，创伤小，尤其适合肥大牙根的拔除。

3．阻生牙和埋伏牙：多见上下颌第三磨牙、上颌尖牙、下颌第二前磨牙及其他多生牙，其阻力多来自冠部（软组织及牙殆面骨组织）、根部或邻牙阻力。无论何种类型和形态的阻生牙，顺利拔除的关键是有效解除各种阻力。此类牙齿拔除的要领在于：翻瓣、去骨、分牙、增隙。

垂直、远中阻生的下颌第三磨牙可在颊侧增隙，并用钻分根或将牙体组织分割成近远中两半后分别拔除。近中和水平阻生由于牙冠紧靠邻牙，有时牙钻无法通过患牙骀面准确分根。可先在患牙颈部将牙齿分割为冠、根两部分后，再分别拔除，或者将牙体组织分割成近远中两部分，先拔除远中部分，再取出近中部分，如近中阻力仍较大，可对近中部分继续分割逐块去除。

其他区域埋伏牙（多生牙、尖牙、前磨牙、上颌第三磨牙）首先根据影像学选择正确的手术人路，翻瓣及去除覆盖牙冠骨组织，显露患牙牙冠，然后通过增隙或分割，遵循“化整为零”的微创理念取出患牙