单颗前牙即刻种植即刻修复美学缺陷分析

对于延期种植来讲，如果满足“333 原则”，即种植体位于龈下3 mm、唇侧软硬组织厚度3 mm、种植体之间至少距离3 mm，美学效果一般都会理想，但对于即刻种植而言，除本身存在的难点外，上述条件也不能完全满足，由此导致的美学缺陷则如何避免呢？众所周知，影响美学的因素很多，这里就挑选其中几点进行分析。

三维位置与轴向的影响

病例患者前牙外伤，21没有理想的牙本质肩领（图1~2），需要即刻种植。拔完牙后腭侧种植、植骨、植膜，软组织处理，在最终修复完成后，发现牙龈顶点高度与邻牙的最高水平少1 mm（图3）。

图1 患者口内情况

图2 CBCT

图3 修复完成后图片

该病例的主要原因在于种植前没有对轴向进行精准的设计，出现种植后的牙长轴（黄线）与原有牙齿长轴（绿线）不一致的情况（图4），美学出现缺陷。该病例强调，轴向影响龈高，即轴向影响美学。即刻种植的三维位置对美学有影响是大家共识的，而轴向对美学效果的影响也是不容忽视的，特别是单颗前牙的即刻种植，轴向对美学的影响很难用修复的方法弥补美学缺陷，只能种植前精准设计，精准种植。

图4 种植后的牙长轴（黄线）与原有牙齿长轴（绿线）不一致

不翻瓣即刻种植即刻修复的美学缺陷分析

不翻瓣即刻种植即刻修复最为理想的条件与方法（图5），即当唇侧骨板完整，至少唇侧骨间隙（跳跃间隙）为2 mm，种植体位于唇侧骨下1 mm 时即刻种植的美学效果尚可，当唇侧骨间隙达到4 mm时，这时临时修修复体要维持生长空间，支撑唇侧牙龈以达到预期的美学效果。

图5 不翻瓣即刻种植即刻修复最为理想的条件与方法

病例患者因11根折要求微创即刻种植（图6）。术前精准设计，牙体长轴和种植体长轴位于同一位置，在数字化技术辅助下种植后，行唇侧牙龈潜行分离。拔牙间隙植入硬组织（骨粉）和唇侧植入浓缩生长因子（CGF）膜（图7），让软组织冠向移位，多于邻牙，弥补日后的组织吸收，恢复6个月后正式修复后效果（图8）。

图6 患者口内情况

图7 拔牙间隙植入骨粉和唇侧植入CGF 膜

图8 6个月修复效果

但这种不翻瓣即刻种植即刻修复，即使按照图5使用维持生长空间的即刻临时修复方法，也可能出现丰满度不足的美学缺陷，特别是薄龈型患者（图9）。

图9 薄龈型患者美学缺陷

骨缺损类型对即刻种植适应证的影响

唇侧骨板厚度缺损类型和唇侧软组织厚度与种植修复的美学效果密切相关。建议按照国际前牙种植骨缺损的分类，以及制定的处理对策处理（图10）。

图10 前牙种植骨缺损的分类及处理对策

这些不同的骨缺损分类也决定了即刻种植修复的适应证（图10中上图是骨缺损，下图是对策）。绿色框内是可以即刻种植的适应证。

①当0-1-2-3情况骨缺损，可做即刻种植。

②邻面骨缺损对即刻种植有影响：当唇侧大量的骨缺损（不涉及邻面或很少）是可以进行即刻种植的（图11）；当邻面骨缺损大于该图显示的情况，甚至涉及到全部邻面，合并有腭侧的骨缺损，即刻种植时为了植骨导致翻瓣量较大，冠向复位，超量植骨很多，成功率比较低，所以更适合先进行位点保存。

图11 唇侧大量的骨缺损

③有利型骨缺损和无利型骨缺损，前者植骨容易存活，容易做即刻种植，后者植骨不容易存活，不适合做即刻种植。

所以即刻种植对于无骨缺损或唇侧水平向、有利型骨缺损效果好。

局部因素的影响

影响即刻种植的局部因素较多，就最近的几个临床研究进行了回顾，希望了解这几个因素对即刻种植修复美学效果的影响。拔牙后骨吸收大的美学效果会差，所以吸收大的情况应适当增加局部植骨量，以弥补组织吸收：

① 前牙位置。骨吸收：中切牙和尖牙＞侧切牙和前磨牙。

② 唇侧骨板厚度。骨吸收：薄骨型＞厚骨型。

③ 牙龈类别。骨吸收：薄龈型＞厚龈型。

④ 即刻种植后唇侧的骨间隙（跳跃间隙）。骨吸收：1 mm＞2 mm＞3 mm。

探讨：局部感染处理的影响

目前认为局部感染是即刻种植的禁忌证，但如果患者因为根折发生局部感染，但患者自身愿意尝试即刻种植即刻修复（即拔即种即修复），这种情况该如何处理？我们开展了临床试验，且患者知情同意，伦理审查通过。

病例患者存在根尖炎症、根折，临床存在瘘管。术前锥形束CT（CBCT）如图12、13 所示，术前口内情况（见图14），因根折有唇侧瘘管，拔牙后（见图15），软硬组织清创后，精准植入植体（见图16），依据骨缺损的状态，进行超量植骨，即刻修复。术后CBCT如图17所示，6 个月后正式修复，复查2年情况（见图18）。